mullsjö logotyp

Ansökan om specialkost av medicinska skäl - formulär

Gäller barn och elever i förskola och grundskola

Läs gärna Informationen för specialkost, innan du fyller i ansökan.

Ansökan ska lämnas in tillsammans med läkarintyg utskrivet av hälso-och sjukvårdspersonal. Om du har möjlighet att skanna in intyget skicka det till kostchef@mullsjo.se. Om du vill skicka via post är adressen:

Samhällsbyggnadsavdelningen

att: Kostutvecklaren

Bjurbäcksvägen 1

565 91 Mullsjö

Därefter tillhandahåller köket specialkosten.

Vi vill skapa en trygg och säker måltidshantering för barn och elever som har allergier och överkänslighet mot livsmedel. Vi är angelägna om en god kommunikation mellan dig som vårdnadshavare och förskolan/skolan. Kontakta gärna köksansvarig om du har frågor eller funderingar kring maten.

Vid behov av ändringar i specialkosten ska ny ansökan fyllas i.



Uppgifter om allergier/överkänslighet:












För laktosintolerans kryssa i här. För laktosreducerad kost, så finns ett separat formulär.

Tål produkter som är märkta med ”kan innehålla spår av nötter”

Tål om frukten varit värmebehandlad

Tål om grönsaken varit värmebehandlad




När du har skickat in formuläret med dina eller dina anhörigas personuppgifter godkänner du att dessa uppgifter behandlas av Mullsjö kommun. Dina personuppgifter är bara tillgängliga för personer som behöver dem för att kunna utföra sina arbetsuppgifter.
Jag godkänner behandling av personuppgifter jag skickar in till Mullsjö kommun genom detta formulär.*
Säkerhet:
För att förhindra spamrobotar, skriv summan av de två talen i rutan nedan:*

Senast uppdaterad:2019-04-18 av: Annika Carp